胃酸反流病 (2)

胃酸反流病的診斷和治療

歡迎各位光臨何醫生診症室,與何醫生一同替陳氏家族診症。

當然,在現實社會中,病人資料是保密的。 所以,這個陳氏家族是虛搆的。 甚至這位家庭醫生,和他的診症室,也是虛擬的!

陳先生的檔案

陳先生申訴:在餐後,經常有酸味湧上喉嚨,而且胸口不時有灼熱的感覺。 「反酸」 和「火燒心」(胸口灼熱), 是反流性食管病最常見的症狀。

上文提過,「下食管括約肌」,飯後會作很短暫時間鬆弛,以方便噯氣。在這時侯,會有些胃酸反流上食道,但為時很短,所以「偶然感覺」有些酸味湧上胸口,不足為奇,也不足以診斷患了反流性食管病

但是,根據研究,一般人如果每星期有兩日或以上的「輕度」反酸或火燒心,或有多過一日的「中度或嚴重」的類似症狀,就會感到不適、困擾。 根據這些症狀,已足以作出「反流性食管病」的診斷。 什麼是「輕度」?什麼又是「中度或嚴重」?這全由病人自已决定。總之,反酸和火燒心到了令病人主觀地感覺到不適或困擾的地步時,他(她)才是患上了胃酸反流病

陳先生差不多隔一兩天就有一次胃酸湧上喉嚨的感覺,令他很煩惱。 所以根據他的症狀,何醫生診斷他患了反流性食管病。

在處理病况方面,陳先生和何醫生,是很好的合作夥伴,他們一起商量解決問題的方法。

陳先生想知道,他平日能做些什麽,可以令「反流性食管病」症狀減輕?
  • 陳先生應减磅。 減低食量,多些運動,並應戒煙。
  • 食物方面,要避免進食過於肥膩、過酸、過辣的食物,以及柑橘類的水果,也不要飲有氣的飲品。易噯氣的食物,例如洋蔥、大蒜等等,盡量少吃。薄荷、巧克力也要避免。
  • 進食時不要過飽,飯後不要馬上彎腰伏案工作,也不要穿著太緊的衣服。
  • 晚上有反酸的話,不要飽食後馬上就睡,睡眠時可以把牀頭抬高。

要服藥嗎?

目前醫冶反流性食管病的主要藥物,是「質子泵抑制劑」(Proton Pump Inhibitor,簡稱PPI),「H2受體拮抗劑」 (H2 Receptor Antagonist 簡稱H2RA ),另外有「胃動力促進劑」(Prokinetic),「氨基丁酸受體激動劑」(GABA Agonist),中和胃酸藥 (Antacid),褐藻酸 (Alginic Acid) 等等。

要照胃鏡嗎?

絕大多數有胃酸反流或火燒心症狀的病人,食道看來是正常,沒有糜爛的。請看下圖:

正常的胃、食道交界

這些病人縱然由於胃酸反流上食道,產生火燒心等不適的感覺,但不足以令食道糜爛。這種情況,统稱為「非糜爛反流性食管病」(Non-Erosive Reflux Disease,簡稱NERD)。 縱使照胃鏡也找不到什麽毛病,所以他們是不須照胃鏡的。

胃酸反流,導至食道糜爛的病人屬少數,他們統稱為「糜爛反流性食管病」(Erosive Reflux Disease,簡稱ERD)。 請看下圖:

糜爛反流性食管病


這一類病人,如果有典型的症狀,而且服用適當的藥物後病况有顯著改善的話,根據這些資料而斷定病人有胃酸反流病。這叫做「臨床診斷」(Clinical Diagnosis),也應是正確的,不是一定要作胃鏡檢查來作診斷。

那麼,什麼時候要照胃鏡呢?首先,如果症狀不明確、食藥無效,或如果懷疑有併發症,例如食道癌、食道狹窄、或懷疑有其他病因,應作胃鏡檢查。另外,有「巴雷特氏食管」(見下文),亦應定期照胃鏡,並作活檢。經常復發者,也應照胃鏡作評估。

當然,胃鏡的另一作用,是檢查一下胃部和十二指腸,有沒有其他毛病,例如潰瘍,腫瘤,幽門縲杆菌等等。

需要作其他檢查嗎?

除了胃鏡,如有需要,更可作「廿四小時連續性食管酸性監察」(24 Hours Oesophageal pH Monitor),把一個傳感器擺在食道底部,來探測廿四小時內胃酸反流的狀况。

服藥要服多久? 怎樣服用?

何醫生給陳先生服用質子泵抑制劑(PPI),作為治療,同時特別提醒他,這類藥應於飯前半小時至一小時服,才能發揮最大藥力。

何醫生又告訴陳先生,「質子泵抑制劑」雖然藥力強,但不是止痛藥,與「中和胃酸藥」不同,不是一服便見效的。 縱使是「非糜爛反流性食管病」,也應持續服藥至少四星期才作評估。 「糜爛反流性食管病」,則應持續服藥至少四至八星期。

病情受控後,可以採取「需要時服藥」方式 (On Demand Treatment),意即症狀復發時,再持續服用一兩個星期藥,或直至症狀消失為止。 如果停藥後症狀頗頗復發,則可考慮維持治療(Maintenance treatment),不要完全停藥。

服藥外還有別的冶療方法嗎?

需要長期不停服藥的病人,亦可以考慮做手術,該手術叫做胃底折疊術 (Fundoplication),最好用微創方法進行。早期曾推崇用胃鏡施術,由於長期療效欠佳,此方式近年已不流行。

當然,長期服藥或施行手術,各有優劣,要了解清楚。考慮手術時一定酌量本身的情况,並要和家人,家庭醫生和外科醫生,詳細討論,從長計議。

有什麽併發症要留意嗎?

糜爛反流性食管炎,可以導致食管潰瘍、出血、以及潰瘍痊瘉後通道收窄,引致進食疼痛或吞嚥困難等併發毛病。這些併發症,多能用胃鏡冶療。

除此以外,慢性反流性食管炎也會令食道細胞發生變化,由「鱗狀上皮細胞」變為「柱狀上皮細胞」,這種變質的食管,叫做巴雷特氏食管(Barrett's Oesophagus)。胃食管反流病患者,特別是較嚴重患者,可轉變為巴雷特氏食管,而後者還有機會惡化為食道癌。

有巴雷特氏食管患者,需要定期作胃鏡監察。 對食道細胞已有嚴重病變者,目前已有多種方法治療,例如用光動力療法(Photodynamic therapy),射頻消融 (Radiofrequency ablation) 等等。

陳先生由於有頗長的反酸病歷,有時還有些吞嚥困難的感覺,結果作了胃鏡檢查。 檢查結果,食道是完全正常的,所以他患的是「非糜爛反流性食管病」(Non-Erosive Reflux Disease,簡稱NERD)。

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陳先生從此改變生活方式,小心飲食,多做運動。 服食了數個星期藥物後,症狀基本上已受控制。 之後一年內,症狀曾復發一兩次,採取「需要時服藥」方式,數周後(見上文),又再康復了。