2024年再看看慢性乙型肝炎

 


發現有了乙肝,但驗血肝酵素正常,需要服藥嗎?

 

自從一九九八年第一隻乙肝口服藥面世後,乙肝病人得到有效治療,大大降低肝硬化、肝衰竭、和肝癌各類併發症。

 

目前治療的方法,是根據歐、美、亞太區公認的治療準則。 基本上是針對比較高危的病人,例如驗血測到有一定份量的病毒(HBV DNA),肝臟有中度以上的發炎(肝酵素ALT升高)或者已經有了肝硬化的患者。

 

至於病毒份量或肝炎未達到這些治療標準,「不達標」的患者,則只予以觀察,採取「敵不動、則我不動」的策略。基本上是希望能與病毒「和平共存」。

 

但是根據多年的觀察,發覺這些潛伏的病毒,其實亦能導致肝纖維化、硬化、甚至肝癌。奢望與病毒「和平共存」,是不切實際的。

 

新治療方案開始覆蓋這些「不達標」的患者

 

「不達標」的患者,放任不予以治療,也會導致各様併發症 ,所以在歐美和本地,近年來越來越多的指引開始建議,將用藥的適應症包括這些「不達標」、帶有乙肝病毒、但肝酵素只是稍高甚至不高的患者,尤其是年齡較大、有家族病歷者。

 

目前常用的乙肝藥,多年來療效顯著,抗藥性低,副作用可控。 这些更有助推動把这些藥物用於上述的人士。

 

要考慮的是,目前這些抗病毒藥物,需長期服用。照目前的標準「不達標」的患者,應否如此做,要解釋給病人,並尊重病人的個人意愿。

 

另外也要考慮長期服食成本效益。





為什麼乙肝要長期服藥?


乙肝病患者一般都知道需要長期服藥。

 

要了解原因,首先要明白乙肝病毒(HBV DNA)在肝臟內是用什麼型態生存。

 

大部分乙肝病毒是「活躍」性的,可以導致肝炎,也會被時下的肝藥消滅。目前常用的藥物,主力就是對抗這些病毒。服藥後驗血,會顯示病毒數量會銳減,甚至消失。肝炎亦會改善。

 

乙肝病毒 ,另有一部份是隱藏在肝細胞核內,自行捲起來(cccDNA),甚至和肝細胞的基因聯結起來,目前盛行的乙肝藥物是影響不到这些「潛伏」着的病毒的。

 

所以時下的肝藥只能長期服用,把活躍的病毒牢牢地壓抑,從而防止肝發炎和跟着到來的各項併發症。但是由於不能夠清除肝細胞核潛伏的病毒,停藥的話,這些病毒會形成復發的後患。

 

 

那麼有無方法不需長期服藥?

 

當然可以,只要把肝細胞內的乙肝病毒活躍的、潛伏的,全部消滅便可!

 

但是目前用来抗病毒的藥物,還做不到對「潛伏」的病毒趕盡殺絕、令病毒在肝臟內「片甲不留」,即達到所謂「完全治愈(Complete Cure)的境界。

 

退而求其次,如果把肝細胞核內「潛伏」的病毒數量降到最低,復發的機會亦都相應更低。

 

 

但是怎麼能知道這些潛伏的病毒的多寡?

 

直接測試肝細胞核內「潛伏」的病毒CCC DNA,目前尚未能廣泛臨床應用。

 

但是研究發現,這些潛伏在肝細胞核內的病毒越多 , 血液中表面抗原(HBsAg )數值則越高。

 

抽血檢驗表面抗原數量可間接地評估「潛伏」在肝細胞核內的病毒的數量。

 

 

表原抗原越高,顯示肝臟潜伏的病毒越多,併發症機會越高。

 

舉例來說,有一研究顯示:表面抗原>1000單位病人,比表面抗原<100單位病人,患肝癌機會高5倍以上!

 

所以,表面抗原越高,越要提防併發症。

 

 

反之,表面抗原越少,則顯示肝內病毒越小,康復機會越大。

 

HBsAg<100單位,表示康復機會比較樂觀。

 

如果血液中已經騐不到表面抗原(HBsAg 轉陰),意味着細胞核中病毒極小,康復的機會極高。可以嘗試停藥 。如果停藥後可以六個月內維持驗不到表面抗原,則普遍認為是由乙肝康復了!科學家謂之為「功能性痊愈」(Functional Cure)

 

新的抗病毒藥物,希望除了能有效壓抑活躍的病毒(HBV DNA)外,還能令表面抗原持久性地轉「陰性」,來達到「功能性痊愈」。 這正是目前新藥的研究方向。希望服藥後,至少有一部分患者轉陰後可以停藥。

 

除了「表面抗原」外,還有其他「生物標誌」(Bio-marker) 亦在研究中。

 

這些新藥的研究,有些已經進入「第三階段」流程,離面世不遠。 但要能廣泛臨床應用,相信還是要些年月,讓我們拭目以待吧。

 

 


終極愿望


丙肝發現也不過幾十年,最初需注射治療,療程需時一年,副作用很多。直到近年用「直接抗病毒藥物」(DAA: direct anti-viral agent), 只需兩至三個月就能夠痊愈,把病毒在肝臟內完全消除。

 

目前很樂觀的看法是,人類能夠像根除天花一様,在未來數年令丙肝病毒在地球絕迹。

 

乙肝比丙肝復雜(丙肝是由RNA組成,乙肝是DNA組成),根治相應更困難,但是「根治」乙肝的藥物,目前亦已經如火如荼地進行試驗中。

 

不敢奢望退休前能有機會,臨床使用這些「根治」乙肝的藥物,但仍希望能夠在有生之年見到它面世,令下一代醫生不再需要醫治到時已經絕跡的乙肝,正如我們这些當代醫生不需醫治已絕迹的天花一樣。

 

於此新春假期,𧫴

各位

心想事成

身體健康

 

 

梅中和醫生

20242

 

參考資料

Review article: hepatitis B core-related antigen

(HBcrAg): an emerging marker for chronic hepatitis

B virus infection

 Aliment Pharmacol Ther 2018 Jan;47(1):43-54. doi: 10.1111/apt.14376

 

Moving toward hepatitis B virus functional cure -

the impact of on-treatment kinetics of serum viral

markers

Clinical and Molecular Hepatology 2023;29:113-117

 

Association between Hepatitis B Surface Antigen Levels and

the Risk of Hepatocellular Carcinoma in Patients with Chronic

Hepatitis B Infection: Systematic Review and Meta-Analysis

DOI:10.31557/APJCP.2019.20.8.2239

 

HBsAg seroclearance further reduces

hepatocellular carcinoma risk after complete

viral suppression with nucleos(t)ide analogs

DOI: https://doi.org/10.1016

 

Antiviral therapy substantially reduces HCC risk in

patients with chronic hepatitis B infection in the

indeterminate phase

 Hepatology 2023 Nov 1;78(5):1558-1568. doi: 10.1097/HEP.0000000000000459

 

Guidance on treatment endpoints and study design for

clinical trials aiming to achieve cure in chronic hepatitis B and

D: Report from the 2022 AASLD-EASL HBV-HDV Treatment

Endpoints Conference

Journal of Hepatology 2023. vol. 79 j 1254–1269

 

Chronic Hepatitis B: Treat all Who Are Viremic?

Clin Liver Dis. 2023 Nov;27(4):791-808. doi: 10.1016/j.cld.2023.06.001.

 

Hepatitis B: Four trials to watch over the next 12 months

https://www.clinicaltrialsarena.com/features/hepatitis-b-trials-to-watch/?cf-view

Guidelines for the Prevention and Treatment of Chronic Hepatitis B (version 2022)

Journal of Clinical and Translational Hepatology 2023. DOI: 10.14218/JCTH.2023.00320



瘦人有脂肪肝嗎?

 


(四談脂肪肝)

 

 

我們一般的概念,是體內脂肪過高,而且肥胖的人,才會有脂肪肝。這是一個很常見的現象。 事實上,全球約四分一人口有脂肪肝!

 

那麼,脂肪肝是否是肥胖人士的專利呢?

 

答案是:瘦的人仕,也有機會!

 

最近的調查,發現瘦人(亞洲人BMI低於23)患上脂肪肝的機會,大慨亦有一成(9.7%) 。而且近年來發病率一直有上升的趨勢。

 

那麼,照常理推測,縱然有了脂肪肝,瘦人患併發症的風險至少比肥胖的脂肪肝患者小吧?

 

答案是:並非如此!

 

最近在密切根大學的一項研究發現,瘦的脂肪肝患者,比肥胖的脂肪肝患者有更大機會中風,和患上周邊血管疾病。患心臟病的風險,也和肥胖患者相若。

 

更重要的是,可能是基於先天的原因,或者是由於體內脂肪分布有異於歐美人種,脂肪肝對瘦的亞洲人種,特別是中年人仕影響特別大。

 


 最近,美國(ACG)和日本都特別提及瘦人患上脂肪肝的資料。瘦的脂肪肝患者,約沾總患者一到兩成,由於年紀相對較大,死亡率亦較高,所以瘦的人仕,尤其是有些新陳代謝失調者,也不應忽略了脂肪肝的篩查。


由於生活習慣的轉變,很多地區都發現越來越多人患上脂肪肝。在日本,更估計到了2040年,會有一半人口患上脂肪肝,讓我們引以為戒!


 

 結論

 

針對脂肪肝的藥物,目前仍在研究中。我們應該保持警覺,不論體型肥瘦,都應該提防脂肪肝,及早診斷,並監察肝臟纖維化。

 


梅中和醫生

2022年八月

 

 

參考資料:

 

A Surprise and a Mystery: NAFLD in Lean Patients Linked to CVD Risk - Medscape - May 13, 2022.

 

 Global epidemiology of lean non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review and meta-analysis https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32573017/

 

Asia–Pacific Working Party on Non-alcoholic Fatty Liver Disease guidelines 2017—Part 1: Definition, risk factors and assessment: Journal of Gastroenterology and Hepatology 33 (2018) 70–85


The epidemiology of NAFLD and lean NAFLD in Japan: a meta‑analysis

with individual and forecasting analysis, 1995–2040

Hepatology International (2021) 15:366–379

https://doi.org/10.1007/s12072-021-10143-4


AGA Clinical Practice Update: Diagnosis and Management

of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Lean Individuals:

Expert Review

Gastroenterology 2022;-:1–11