胃癌是全球第五位常見的癌症,也是第三大致命的癌症(2012年資料)。
下圖是胃癌在全球不同區域的發病率。籃色調是男性,紅色調是女性。由圖此可見,東亞地區是在高發病區。
本圖表取自(世衞 WHO IARC International Agency for Research on Cancer) 二零一八年資料,謹此聲明。
在本港,胃癌是第六類最常見的癌症,第四位致命癌症,於2016年有七百一十人死於胃癌。
胃癌成因
目前認為最大的成因,是幽門螺旋桿菌(螺桿菌)感染。
螺桿菌引致慢性胃炎,經過萎縮性胃炎,腸化、病變、癌變,演變成為胃癌。
胃癌再由只限於表皮(黏膜和黏膜下層)的"早期胃癌",失控地自行生長,壯大或為"後期胃癌"。
目前世界衛生組織把螺桿菌列為"第一類致癌物"。
其他致癌的病因包括煙酒,醃製的食品;甚至肥胖,年老,都增加致病的風險。
另外有些無法逆轉的先天因素,例如男性,有家族患胃癌者,種族都增加致癌風險。
先天因素當然無法改變,但是後天的因素,例如健康的飲食習慣,適量的運動,及早發現和消滅螺桿菌,都有助預防胃癌。
病從淺中醫
這個道理,在胃癌的治療效果中特別顯見。
當病人出現胃癌症狀,例如食欲不振,貧血,消瘦、或者是腹痛,腹脹時,胃癌往往已屬"後期"或者"晚期",能存活五年的機會大減。
反之早期胃癌的存活率相對高得多:癌細胞局限於黏膜下層者,五年存活率為八至九成,限於黏膜層內者甚至幾逹十成!
怎樣治療
早期胃癌可用黏膜切除手術,經過胃鏡只"削"走有癌細胞的表皮(EMR或ESD),保留胃部。
更後期的胃癌,則要作胃切除,淋巴切除、化療、電療、甚至免疫治療等等。
不難理解,胃癌越是後期,手術規模越大,危險性越高,存活率越低。
更明顯的是,越早發現和處理,療效越好!
找出高危者
其實東亞地區人口,相對來說,已屬高危者!
在其中更高危者,有:
年長的、男性、或有家族病史者,
另外,還有兩個極重要的病因:
曾患螺桿菌,血液中會產生螺桿菌抗體,因此可以從驗血(驗螺桿菌抗體)得知曾否感染。
血液中: HP(螺桿菌抗體)>10單位(U/mL)為陽性,意即有螺桿菌感染史
萎縮性胃炎患者:萎縮性胃炎,多始於胃㡳部(胃竇),並向上(胃體)發展。 當胃炎由胃竇伸沿到胃體時,主要由胃體產生的PG1(胃蛋白酶原一型)相應減少,PG1/PG2 比率也同時減少。此時患者的萎縮性胃炎,已經相對嚴重,惡化為胃癌的機會也大增。
這些胃蛋白酶原,約有百份之一漏出血液。所以經過驗血,也能找出嚴重性的萎縮性胃炎患者。
把患過螺桿菌和患有萎縮性胃炎這兩個危險因素加起來考慮,可以更好地找出患胃癌的高危者!
目前在中日韓三國,都有相關的研究,利用驗血,選出曾經患螺桿菌患者和萎縮性胃炎患者,並且將人口分為ABC三級(或ABCD四級)危險性,通稱為ABC篩選法如下:
圖表解釋
縲桿菌感染:縲桿菌抗體高於10 U/mL為陽性,在圖中顯示為HP+, 小於10 U/mL為陰性,顯示為HP-
萎縮性胃炎:當PG 數值顯示PG I 少於70 nG/mL 和 PG I/II 少於3 時,意味患者有廣泛的慢性萎縮性胃炎 (Chronic Atrophic Gastritis: CAG),在圖中顯示為CAG+,不符此數值者為陰性,顯示為CAG-。
健康者無螺桿菌抗體,亦無萎縮性胃炎,是A級。
病人感染螺桿箘後有了抗體,未發生萎縮性胃炎,是為B級,
跟著胃部有了萎縮性胃炎,是為C級,
後來螺桿菌由於胃部環境此時已經不宜生長而消失,而胃部萎縮性胃炎仍然繼續發展下去,是為D級。
相對而言,屬於CD 級別的患者,比AB級別患胃癌機會更高,宜多監察。< ABC 篩選法,可以據此推測高危者,集中監控,可以更有效地利用資源。在患者個人層面來說,可以評估自己患胃癌的機率,高危者宜調節飮食及生活方式外,更應該及早清除螺桿箘,及定期作胃鏡檢查。
個人的意見,是以上訉息,應該多加推廣,讓患者和醫生一齊維護胃部健康,對抗胃癌。
個案研討
早期胃癌
十年前(2009年),一位時年七十一歳的女士,由於食欲不振,日漸消瘦,和餐後腹脹來作胃鏡檢查。檢查結果,發現胃部有一頗大的腫瘤。但是細看下,此腫瘤仍然很淺:只比表面凹下些,屬於早期胃癌(0-2C類型),跟著馬上作了胃切除手術。
實施胃切除手術後,病理分析亦確診癌細胞仍局限於胃黏膜和黏膜下層,雖然已經轉移至一個淋巴結,但仍然屬於早期胃癌。
十年後的今天,已八十一歲的病人,仍然老當益壯,過着健康的生活。
結論
早期的胃癌,很多是未有明顯症狀的。除非是在無症狀時專門去作胃鏡檢查(所謂胃癌普查),多是在由其他的原因(例如胃痛)作胃鏡檢查時,利用這個機會,一併診斷的。所以平時由任何原因去作胃鏡檢查,都應查找早期胃癌或者相關的病變。在西方國家已經深明此理時,在發病率高的東亞國家,更不應對此忽視。這個案中的胃癌,已長得相當大而且有了症狀,但是仍然局限在胃表面,當然是很幸運。但是如果能再早些診斷,手術應該更加順利,尤其近年來已經有胃黏膜切除法去醫治胃癌,如果癌細胞沒有轉移到淋巴結時可以考慮去做,對病人的創傷,將會更輕。
晚期胃癌
約一年半前(二零一七年八月),時年七十九歲的患者,由於食欲不振,餐後腹脹,日漸消瘦,作胃鏡檢查,發現胃體內生了一個頗大的胃癌。
如圖中顯示,胃鏡下所見,幾乎全都是癌組織,侵蝕了正常的胃組織,除了影響消化,更大大地縮小了胃容量,並增加癌細胞轉移至其他的部位的危險。是由於她年老體弱,本身又患有糖尿病和高血壓心臟病,不宜作大風險的手術,只選擇了舒緩療法,盡量控制症狀,雖然沒有大的痛楚,仍然於一年多後去世。
結論
目前本地的胃癌,診斷時多屬後期,甚至是晚期,很多病者如上例一樣,已經不能根治。五年存活率也相應的低。
在社會層面來看, 大規模的經胃鏡作胃癌檢查,需要有足夠的人力和經費,目前似乎未能在此全民普及推廣。但在高危的地區(例如東亞地區,包括本地〉中,可以用上敍的ABC篩檢法,再找些更高危的人口,予以監控。這個做法,在中、日、韓三地都有驗證效果。集中監控這些高危人口,及早發現及治療胃癌,更能符合成本效益。
同樣重要的是:在個人層面來看,醫生對每位病人,都有照顧的責任。在目前資訊發達的時代,患者亦有知情權,要求知悉個人每一種病患背後的風險。這有賴於小心詳細探討患者家族和個人癌症病歷,同時在需要時檢查血液螺桿菌抗體和PG水平,亦即上文所提及的ABC分類篩檢法,來評估個人風險。
當然,醫者除了知道這些個人的風險外,更要知悉如何處理這些風險。高風險者,應該作胃鏡檢查跟進。目前的胃镜已經是高解像度,並且有窄光譜,放大等等功能,宜善於利用,為患者服務。
這就是寫作本文背後的動機,愿與患者分享,與同業共勉。
梅中和醫生
二零一九年三月
參考資料
WHO International Agency for Research on Cancer(IARC) Statistics on Gastric Cancer
https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/7-Stomach-fact-sheet.pdf
香港衞生署衞生防護中心資料
2018年11月9日
Cancer incidence and mortality statistics worldwide and by region
https://www.chp.gov.hk/tc/healthtopics/content/25/55.html
Race and ethnicity considerations in GI endoscopy
ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 593 Volume 82, No. 4 : 2015
Screening for gastric cancer in Asia: current evidence and practice.
Leung WK et al
Lancet Oncol. 2008 Mar;9(3):279¬87. doi: 10.1016/S1470¬2045(08)70072¬X.
Screening patients for gastric cancer: art and science are better together
Noriya Uedo
Osaka Medical Center for Cancer and Cardiovascular Diseases, Osaka, Japan
Annals of Gastroenterology (2014) 27, 1-2
Screening for Gastric Cancer: The Usefulness of Endoscopy
Kui Son Choi et al
Clin Endosc 2014;47:490-496 http://dx.doi.org/10.5946/ce.2014.47.6.490
Chronicles of a cancer foretold: 35 years of gastric cancer risk assessment
Massimo Rugge et al
http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2015-310846
Gastric Cancer Screening by Combined Determination of Serum Helicobacter pylori Antibody and Pepsinogen Concentrations: ABC Method for Gastric Cancer Screening
Xian-Zhe Chen et al
Chinese Medical Journal ¦ May 20, 2018 ¦ Volume 131 ¦ Issue 10
The ABC Method and Gastric Cancer: Evidence From Prospective Studies
Shizuka Sasazuki J Epidemiol 2016;26(12):611-612
doi:10.2188/jea.JE20160140
Analysis of ABC (D) stratification for screening patients with gastric cancer
Tomohiro Kudo et al
World J Gastroenterol 2011 November 21; 17(43): 4793-4798