本文的讀者對象,以非醫護人員為主。特別是高血壓患者。主要的目的,是回顧一下近年來專家們對高血壓診斷和治療概念的一些轉變,重點是向讀者提供有關二零一七年的推出的最新指引,尤要聚焦於高血壓定義,量度和處理的原則。
至於醫護人員,凡涉及需要量血壓者,這些資料當然是須知的。但是他(她)們可以直接看有資料原文已可(見本文附錄)。
本人並非心臟病專家,不敢在此妄自菲薄,對同事們指點。
什麼是高血壓?
血壓可分收縮壓(Systolic Blood Pressure, SBP) 和舒張壓 (Diastolic Blood Pressure, DBP) 兩項。兩者越高, 導致併發症的機會越高。
為了規範治療起見,高血壓需要根據嚴重性劃分為數個等級。
回顧一下,再上次有關高血壓等級的界定, 是在二零零三年, 是由「美國國家聯合委員會」(JNC)撰寫的「第七號報告」(簡稱為JNC7報告),見下圖:
本圖取錄自附錄一,謹此聲明
最近的界定,是來自二零一七年的報告, 由美國心臟協會(AHA), 美國心臟學學院(ACC) 等十多「重量級」學會共同撰寫,是根據大量醫學資料和數據而作出的指引, 也是本文內容的主要來源。
本圖取錄自附錄二,謹此聲明
看看上列兩份圖表, 把指引比較一下, 由二零零三年到二零一七年, 有以下幾點值得注意的改變:
「正常血壓」
兩者都把「正常血壓」界定收縮壓(SBP) 低於120 (量度單位是mmHg,下同) 和舒張壓(DBP) 低於80 (mmHg).
「高血壓」
零三年指引中, SBP≥140或DBP≥90, 才界定為高血壓。
一七年的指引,SBP≥130或DBP≥80, 己界定為高血壓。
「高」和「正常」血壓之間的「灰色地帶」
零三年指引中, 當血壓比正常稍高(SBP=120-139或DBP=80-89) 而未到高血壓者, 界定為「前期高血壓」(Pre-hypertension) ,
這個"Pre"字, 字典的解釋是Before(未到)的意思,予人(至少予筆者) 的感覺是「還未有高血壓, 不過快到了」。
一七年的指引, 把收縮壓(SBP=120-129) 界定為Elevated BP (且譯為「血壓偏高」), 很明顯地表明是不正常的。至於舒張壓(DBP) 達到80, 已屬於高血壓範圍內了。
總括來說,一七年的高血壓的定義,不但比以前更為嚴謹。而且甚至接近(而仍未達到)高血壓者, 也由「前期高血壓」改稱為「血壓偏高」, 強調其「非常性」。
那麼,用最新的(二零一七年) 的標準,您的血壓高嗎?
可以用下列圖表參照一下,很容易看到您的血壓屬於什麼級別:
本圖取錄自附錄二,謹此聲明
SBP=收縮壓, DBP=舒張壓,Normal=正常,Elevated=血壓偏高,
Stage 1=第一期高血壓,Stage 2=第二期高血壓
患高血壓的人多嗎?
用新的標準, 美國人口中約一半(46%) 患有高血壓。
在香港,政府二零一六年的報告(引用香港大學二零一二年的資料): 人口中約三成(32%) 患有高血壓, 患者中略少於一半(46%) 知悉此診斷 (即大半患者不知自已血壓過高!), 而知悉此診斷者也只有部分(70%)接受治療, 接受治療者也少於一半(42%)能將血壓控制。
當然, 這些本地數據已有些過時, 而且是根據舊血壓標準撰寫的。如果用新的, 更為嚴謹的血壓標準來分柝以上數據的話, 患者會更多。
更值得關注的是, 縱使目前血壓正常, 隨著年齡增長, 血壓很大機會會大幅增長。
根據美國著名的大型長期研究 (The Framingham Heart Study), 在美國,年齡55-65 歲血壓正常人口中, 九成會日後患高血壓! (這些同樣都是根據舊血壓標準撰寫的, 用新的, 更為嚴謹的血壓標準來分拆以上數據的話, 患者同樣會更多!
所以,閣下切勿以為自己目前血壓正常,以後就可以安寢無憂。反之,應定期(或經常)檢驗血壓,才是最安全的。
所以,閣下切勿以為自己目前血壓正常,以後就可以安寢無憂。反之,應定期(或經常)檢驗血壓,才是最安全的。
用那種儀器量度血壓最好?
量血壓的儀器, 叫做「血壓計」(Sphygmomanometer)。
血壓計分兩大類
這種血壓計頗為準確,以往用作量血壓的「黃金標準」, 亦是醫生們以前最信任(很可能是唯一信任)的(門診用的)量度血壓的儀器。
水銀式血壓計因有「水銀中毒」的危險,而且用者要知曉用聽診器確定血壓, 已經越來越少人應用。在醫院已漸被數字式電子血壓計(Digital Sphygmomanometer) 取代。
水銀式血壓計因有「水銀中毒」的危險,而且用者要知曉用聽診器確定血壓, 已經越來越少人應用。在醫院已漸被數字式電子血壓計(Digital Sphygmomanometer) 取代。
(還有一種不用水銀的手動型血壓計, 叫做「無液血壓計」(Anaeroid Sphygmomanometer), 較方便攜帶, 但需要頗頗校準, 所以不很流行) 。 |
第二類:數字式電子血壓計 (Digital Sphygmomanometer)
(這種血壓計不需用聽診器, 而且能自動儲存資料, 是越來越受歡迎的原因。 |
早期這些數字式電子血壓計準確性較低, 不很受主流醫生青睞. 近年來認受性越來越高,最近二零一七年指引中也有推荐使用。
但此指引也特別強調, 這類電子儀器, 必需經過認可的方式驗証後才能可靠地使用。閣下購買時應細查。
目前有不同的國際認証標準,日後有望於近期(可能是二零一八年) ,達成一個國際一致同意的認証標準。
在什麼地點量血壓最好?
「醫務所血壓測量」
傳統上血壓是在醫生工作的地方(醫院或診所)量度的,這統稱為「醫務所血壓測量」(OFFICE-BASED BP MONITOR: 簡寫為OBPM).
但是這種方式有以下的缺點:
(一)「白袍高血壓」(White Coat Hypertension)
這是人之常情,不足為怪,而且很常見。
如果因此SBP 比家居血壓高二十度或DBP比家居血壓高十度,定義為「白袍高血壓」。
「醫務所血壓測量」的選擇
? ?
要克服這個困難, 專家們建議在醫務所也可不用手動式血壓計, 改用數字式電子血壓計,來自動量度血壓, 甚至可以連續量度數次來取一平均值。量度時病人應安靜地坐在有靠背的椅子上,不但不要在量血壓時和病人交談;而且量度時醫生最好不在場。這種方式, 叫做「自動化醫務所血壓測量」(AUTOMATED OFFICE BASED BP MONITOR: 簡寫為AOBPM) 。
(二)「隱蔽高血壓」(Masked Hypertension)
另一方面,單靠見醫生時量一下血壓便斷定某人有或無高血壓都是不很可靠的。這是由於血壓在每天每時刻都會轉變, 一兩次在醫務所短暫的量度很容易錯漏了波動性的高血壓。這種情形,叫做「隱蔽高血壓」(Masked Hypertension) 。
要克服這個困難, 有以下的方法.
「24小時動態血壓監測量」
(AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITOR: 簡寫為ABPM)
專家們認為,這種測量方式得到的數據, 最能較準確反映長期患病的風險,
所以是目前最好的血壓測試方式。
動態式血壓量測量的方法, 是用數碼血壓計, 在正常家居、工作和睡眠的狀態下,每十五到三十分鐘定時自動量度並記錄下血壓的起落, 連續記錄廾四小時。 |
動態式血壓量測量能取得以下的數據:
廾四小時平均值: 正常是低於125 (SBP)/75(DBP)
日間值(醒覺時): 正常是低於130/80
夜間值(睡眠時): 正常是低於110/65
另外還可測量:
高血壓負荷
(Blood Pressure Load):
量度每日血壓高於正常的百分比:當該「負荷」佔每日血壓四成或以上的話,心臟病風險會大增。日夜血壓差異
(Dipping):
正常(甚至一些高血壓者),夜晚睡眠時血壓大概會比日間血壓降低15%, 這種現象,叫做DIPPING, (且譯為「夜晚血壓下降」)。如果睡眠時血壓比日間血壓降低不到10%, 叫做NON-DIPPING, (且譯為「夜晚血壓下降失調」), 此類患者較易患各類心臟病。
有些專家建議面對這個情況時,可把部分血壓藥由晨早改在夜晚服用, 以改善晚間高血壓,和「夜晚血壓下降失調」現象。
晨早血壓激增
(Morning Blood Pressure Surge: MBPS):
有些人仕的血壓(收縮壓SBP) ,會在晨早起床後兩小時內激增,這會增加心臟病、中風、甚至猝死的風險。用「24小時動態血壓監測量」較易診斷這種現象,方便調效藥物劑量,予以控制。 「家居血壓測量」
HOME BASED BLOOD PRESSURE MONITOR: 簡寫為HBPM
• 首要條件是:儀器一定要準確。所以應該用經過認可的方式驗証的數碼血壓計量度(見上述)
• 。最好用有內儲記憶的型號。袖帶寬度約為手臂周長的八成
• 總體來說,手臂式血壓計比手腕式準確。
• 初次量度時,應兩邊手臂都量, 如果兩者有差異, 以較高者為準。如果兩邊血壓差異超過15度, 必須告訴閣下的醫生跟進。
• 量度時要保持輕鬆、悠閒的狀態。量度前半小時內不要運動, 進食刺激性的食物和飲品,也不要吸煙。
• 量度時應坐在有靠背的椅子上,雙腳貼地,不耍交叉雙腿。手臂平放在椅子扶手或桌面上,上臂與心臟在同一水平。
(*這些注意事項是必須的。專家研究發現:坐沒有靠背的椅子,血壓會高六度,
交叉雙腿,血壓會高二至八度)!
• 最好先靜坐至少五分鐘才開始量度。最少連續量兩次,取一平均值。(現很多新的血壓計能自動量三次以取平均值, 更為方便)。
• 每日早晚量兩次血壓 (早上服藥前和晚餐前), 並記錄下來。很多專家建議至少要有一星期的記錄(十四次) 才能較準確地診斷是否有高血壓。目前有很多手機程式,可自動記載這些數據,方便患者和醫生加以分柝。
有了高血壓,應該怎麼辦?
首先耍檢討一下生活方式
- 過重的人仕首要的工作,是減低體重到(或接近) 正常的標準 (亞洲人的標準體資指数BMI是17.5-23) 。過重的人仕每減一公斤可降血壓一度!
- 體重正常者,經常做「帶氧」運動,例如每日快步行三十分鐘,也能降血壓。
- 食物方面,推薦
- DASH 是Dietary Approaches to Stop Hypertension 簡寫,是特別針對高血壓的飲方式, 由美國國家衛生局(NIH) 建議使用。
- 飲食以蔬菜、水果、五穀類、豆類、果仁、低脂乳類為主、肉類建議魚類、家禽、瘦肉,儘量減少飽和脂肪、糖果、和高糖份飲品。
- 得舒飲食其實也是一種健康、均衡的飲食,富於鉀、鈣、鎂、纖維等元 素。於二零一八年一月被評為最佳健康餐單,值得推廣。香港醫學會多年前亦予以推薦。
- • 少鹽(鈉):
- 烹飪時少用些鹽,或多用香料調味取代;
- 進食時亦儘量不再加鹽,也有助降低血壓。
- 明報社評(一八年二月十五日)提及,港人每日平均攝取的鹽份和糖份,超出世衛標準兩倍,建議規管。
- 在社會方面,規管緃能落實,亦需要討論,立法,不能立杆見影。但是個人方面,只要有決心, 绝對能坐言起行,為追求健康人生行第一歩。
- • 多鉀:
- 蔬菜和水果,、一些魚和肉類,甚至低脂奶、果仁等等,都含有豐富的鉀,多進食有助降血壓。
- 但有腎病者對此要小心,可請教您的醫生。
- • 有抽煙習慣者應戒煙。
- • 酒類會令血壓升高,但同時亦能將(好的)「高密度膽固醇」升高。專家的意見是:可以「少飲」,但不要「過量」。而「少飲」的意思是男性每日不要多過兩杯(每杯或每份約十四克酒精計算),女性每日不要多過一杯即可。
結論
以上指引,是經過科學化的大量數據分柝而得來的最新的成果。
但是,任何「指引」,只能作為治療的「導向」,不可以將之當為一成不變的「金科玉律」。
指示原文中,亦有提及有關年齡、性別、種族、甚至病人現時有無其他疾病、預後(即以後發病的機會) 等等,都會對治療的目標有影響。例如長者需要小心服藥後,站立時會否血壓過低。
最近也有專家認為, 這一最新的美國指引, 未必 適用於華人,建議將血壓上限仍然訂於140/90 mm Hg;見下文:
【星島日報報道】
美高血壓新指引 大中華醫學界不跟隨
2018年04月10日03:00 讚好
【星島日報報道】美國心臟協會與美國心臟學學院去年十一月,發布有關高血壓的最新治療指引,收緊現時世界衛生組織釐定劃一的高血壓標準140mmHg/90mmHg,重新定義血壓達130mmHg/80mmHg以上即為第一期高血壓,140mmHg/90mmHg則屬第二期高血壓。不過,日前在澳門展開醫學研討會的大中華醫學界表示,有關更新未必適用於華人,決定暫時不跟隨新指引。
有份出席會議的港大內科學系心臟科講座教授謝鴻發表示,美國醫學界相信,嚴控血壓有助減低中風比率,但在華人地區,缺血性中風較常見,而一旦血壓降得太低,有機會導致病人的腦血流不足,出現缺血性中風的機會便會增加。此外,他指出,現時本港的長者一般已使用二種藥物去降血壓,如果要求他們進一步調低血壓水平至新標準,便需要再加重藥物分量或新增多一種藥物,副作用有增無減,「可能反過來影響他們的健康,或令他們抗拒用藥,服藥依從性下降,最終得不償失。」
澳門介入心血管病學會會長鄧錫偉醫生亦指出,若大中華地區真的跟隨美國收緊定義後,中、港、澳、台等地區的個案數字,亦會增加兩成至三成不等,「這可能引致社會對高血壓藥物的需求量大增,而醫療當局亦未必有足夠人手及資源,應付突如其來的新增患者,造成不便和混亂。」因此,會議後,四地專家決定繼續沿用舊指引,以平衡華人患者的健康風險。
個人認為, 美國最新指引的「大方向」是正確的,尤其在沒有足夠本地數據前, 仍然值得遵循。但每位病人都是獨特的個體, 任何決定都應對該位病人作全面、周詳的考慮。
梅中和醫生
二零一八年四月
參考資料
1
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,. Detection, Evaluation, and Treatment of High. Blood Pressure (JNC7)
https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf
2
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management
of High Blood Pressure in Adults
http://hyper.ahajournals.org/content/early/2017/11/10/HYP.0000000000000066
3
The pursuit of accurate blood pressure measurement: A 35-year travail
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28429879
4
Centre for Health Protection - Hypertension
https://www.chp.gov.hk healthtopics/content/25/35390. /html /en
5
Wrist blood pressure monitors: Are they accurate?
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-pressure/expert-answers/wrist-blood-pressure-monitors/faq-20057802