胃鏡檢查漫談

胃鏡檢查漫談


一個檢查,兩種取態


我於四十多年前,分別於英國(蘇格蘭阿巴甸大學)和日本 (京都府立大學)接受內視鏡訓練,期間看到一個很有趣(亦值得深省)的現象。

在英國, 內視鏡檢查專注診斷一些很明顯、較為大的病變,例如胃和十二指腸潰瘍,胃癌等等。

在日本,除了診斷這些病變外,還注重一些更微小、並不顯著的表象,特別是早期的表面病變,例如淺表性胃炎,胃腸化,和早期胃癌。


這個東西方取態差異的現象,也有很多學者提及。

當時兩地所用的儀器,幾乎是一様的 (當年已經是主要用日産內視鏡),為什麼會有這麼不同的取態呢?

我認為這些取態的分別,主要是源於兩地胃病的種類和發病率,即所謂"病譜"(disease spectrum)有些不同的緣故。。

胃癌*發病率,在歐美地區,遠較東亞國家(中日韓)為少,所以在歐美沒有很大的誘因去尋找胃癌的早期病變。
(*這裏是指最常見的胃線癌,尤其是"腸型胃線癌":Intestinal Type Adenocarcinoma)

這些胃癌的生長,是逐步壯大的。由慢性萎縮性胃炎,經過腸化,病變,癌變而成,這就是上文所說的"Correa Cascade"。

和歐美相反的是, 由於患者較多,日本的醫生,在這方面需要作出深入的研究,才能夠在胃癌的早期,就發現病況,並及時治療。這些"早期胃癌"的療效,與當病人已經有了明顯的症狀時的"後期胃癌"相比,有很大的分別。

其實"早期胃癌"這個名字,也是日本醫生**創立的。(**"早期胃癌"一詞,於一九六二年由日本腸胃內視鏡協會訂立。)

日本醫學界在這方面的成就,其實也與他們的民族性有些關係。

(當年)日本的員工,服從性較高,多遵偱上級的指示,胃鏡檢查後再反覆、詳細地翻看攝取的照片,往往討論至深夜。

他們而且很注重細節,所以能對病變"大小無遺",長期累積的經驗,更達到有"明察秋毫"的能耐。

以往的"早期胃癌",希望能及時作胃切除手術,大大地增加手術後的存活率。 目前很多早期的胃癌或病變,甚至可以經過內視鏡只割去有癌細胞的胃表皮,而能把胃保存下來,更令早期診斷胃癌更形重要。

急起直追


近年來西方也覺察到這方面的不足,在胃鏡培訓方面已經作出相應的調整:
英國腸胃協會(British Society of Gastroenterology, BSG)於二零一七年胃鏡檢查的達標要求,開宗明義地指出,檢查時要檢視和診斷早期的病變,包括早期胃癌、萎縮性胃炎、腸化等現象。



見到病變後,應作"針對性"活檢(Targeted Biopsy)。

有需要時,例如有些病變較廣泛而不明顯時,則須作"非針對性"(Un-targeted Biopsy)活檢。

"非針對性"(Un-targeted)活檢,或曰"隨機"(Random)活檢。 活檢的部位、方式,可參考Sydney/OLGA指引:


有需要時,例如有些病變較廣泛而不明顯時,則須作***"非針對性"(Un-targeted Biopsy)活檢。
***"非針對性"(Un-targeted),或曰"隨機(Random)活檢。 活檢的部位、方式,可參考Sydney/OLGA指引。



腸化


慢性胃炎,再發展下去,會導致表皮萎縮,形成萎縮性胃炎。跟著再生的細胞,會演變成腸細胞一樣,這叫做腸化。

腸化是走向癌細胞的不歸路嗎? 近年有資料顕示腸化細胞也有機會改善。但是還是要提防惡化,所以仍然要小心監察。

腸化是病變、胃癌的前驅。為了監察腸化進一步惡化,歐洲腸胃協會(ESGE) 建議,已經有了廣泛慢性萎縮性胃炎或腸化患者,應每三年作一次胃鏡檢查,而本港亦有專家建議,有了腸化的患者, 應該每年覆驗一次。



更上層樓


科技是不斷進步的。
為了看得更清楚,更深入,更微細,多年來內鏡檢查科技不斷有新的發展。其中個人認為在日常運作中最管用的有兩項:


窄光譜檢查(Narrow Band Imaging:NBI)

能很方便地,更細緻地檢查表皮


本書於二零零九年出版, 詳敘消化道不同的部位在NBI下的表徽。

放大胃鏡檢查 (magnifying gastroscopy)


經過放大胃鏡,胃部小至毛細血管(capillary. 約0·008 毫米)都能看到!


日本福崗大學八尾建史教授(Professor Kenshi Yao)近年致力放大胃鏡研究,並且發展
出一套放大胃鏡加窄光譜的檢查方法 (Magnification-Narrow Band Imaging: M-NBI), 比以前只靠分辨NBI 顯示的表象(Pitt pattern) 更有系統,也更加方便實用。


本書日文版於二零零九年出版,英文版於二零一四年出版,是一本很值得細讀的好書。

結論


每次胃鏡檢查,都是一個篩查胃病變的機會 (Opportunity Gastroscopy)。

胃鏡技術發展日新月異,歐美國家已經是急起直追,要求胃鏡檢查者要查找比較不明顯的病變,並要求在需要時作"針對性"和"非針對性"活檢。

雖然目前尚未能推行如長者腸鏡普查一樣的胃鏡普查,但不論為了什麼原因作胃鏡檢查,每次檢查都不妨視之為一個查找早期胃病變的黃金機會,作上述的檢驗,及早為病人找出病患,及時治療,增加他們的生存機會。



梅中和醫生
二零一九年二月



參考資料

Endoscopy in screening for digestive cancer
René Lambert
Online Submissions: http://www.wjgnet.com/esps/ wjge@wjgnet.com
doi:10.4253/wjge.v4.i12.518

Clinical Application of Magnifying Endoscopy with Narrow-Band Imaging in the Stomach
Kenshi Yao
Clin Endosc 2015;48:481-490 http://dx.doi.org/10.5946/ce.2015.48.6.481 Print ISSN 2234-2400 • On-line ISSN 2234-2443

Narrow-band imaging with magnifying endoscopy for the evaluation of gastrointestinal lesions
Alina Boeriu et al
http://www.wjgnet.com/esps/ Help Desk: http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.4253/wjge.v7.i2.110

Differences in routine esophagogastroduodenoscopy between Japanese and
international facilities: A questionnaire survey
Digestive Endoscopy · February 2016 DOI: 10.1111/den.12629
https://www.researchgate.net/publication/293797343

The endoscopic diagnosis of early gastric cancer
Kenshi Yao
Fukuoka University Chikushi Hospital, Japan
Ann Gastroenterol 2013; 26 (1): 11-22

Clinical Application of Magnifying Endoscopy with Narrow¬Band Imaging in the Stomach
Kenshi Yao
Clin Endosc. 2015 Nov; 48(6): 481–490.

Optimizing early upper gastrointestinal cancer detection at endoscopy
Andrew M. Veitch, Noriya Uedo, Kenshi Yao and James E. East
Veitch, A. M. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. advance online publication 11 August 2015;

standards in upper gastrointestinal endoscopy: a position statement of the British Society of Gastroenterology (BSG) and Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland (AUGIS) http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2017-314109

The evolving role of endoscopy in the diagnosis of premalignant gastric lesions
William Waddingham et al
F1000Research 2018, 7(F1000 Faculty Rev):715 Last updated: 08 JUN 2018

Leading article:Is intestinal metaplasia of the stomach reversible?
Walker MM Is intestinal metaplasia of the stomach reversible? Gut 2003;52:1-4.