慢性乙型肝炎治療概論
一般細菌感染, 需服「抗生素」, 服藥時間不長. 例如常見的肺炎或尿道炎, 約需服藥個餘(充其量數個) 星期. 較「慢性」的傳染病, 例如肺結核病, 療程也不過六個月而己.
乙肝的治療, 口服藥物服用期限, 是用「年」作單位的. 打針治療的療程, 則為四十八星期, 也是接近一年.
這麽長的療程, 是不是由於乙肝是「病毒」(virus) 感染, 而非「細菌」(bacteria)感染的緣故? 這也不盡然. 諸位都知道「流行性感冒」也是病毒感染, 但是用「特敏福」(Tamiflu)治療, 療程也只需五日.
在本地, 乙肝病毐多是在嬰兒出生時, 由母體傳染的. 由於嬰兒自身的免疫系统仍未成熟, 未能反擊, 病毒遂可以在肝藏內定居下來.
乙肝病毐是能傳染人類最小的DNA病毐. 它在肝細胞繁殖的過程中, 有一種型態是環狀的, 叫做「共價閉合環狀DNA」(Covalently Closed Circular DNA, 簡稱為CCC DNA). 這種型態DNA 盤據在肝細胞核內, 縱然血液內的病毒己全數殲滅, 時機到來時, 它仍然可以「覆製」(繁殖) 更多病毒. 由於CCC DNA較穩定, 藥物不能直接「殺死」CCC DNA. 病毒得以在肝藏內長朝為患. 這就是乙肝治療需要經年月的原因.
那麽, 服藥到何時, 才能停藥呢?
HBeAg 陽性 (「大三陽」) 病人, 需服藥達到下列三個標準:
1. ALT 正常(肝己無發炎)
2. 在血液中用新的, 極之靈敏的測試方法(叫做PCR測試), 亦測不到病毒
3. 乙型肝炎「e抗原血清轉換」(e sero-conversion): 也就是HBeAg (乙型肝炎e抗原) 消失, 及anti-HBe (乙型肝炎e抗體) 形成.
「達標」後, 仍需繼續服藥半年至一年, 來鞏固療效, 才考慮停藥.
4. 至於HBeAg陰性 (「小三陽」) 病人, 由於病毒已經變種, 更為頑固. 不論服藥多久, 就算ALT 正常(肝己無發炎), 血液中亦測不到病毒, 停藥後複發機會仍然高達九成. 所以醫生多建議不要停藥, 甚至要終身服藥.
小三陽乙肝病人, 唯一可考慮停藥的時侯, 是當「乙型肝炎表面抗原血清轉換」(HBsAg sero-conversion): 也就是HBsAg (乙型肝炎表面抗原) 消失, 及anti-HBs (乙型肝炎表面抗體) 形成. 但這種療效用口服藥是很少會出現的, 可遇而不可求.
至於注射長效干擾素, 療程較短, 為期一年(48星期). 但完成療程後, 如果病毒水平仍然高據不下, 或者又從低位上昇的話, 仍然要考慮再用口服藥冶療.
(二)定期檢查
抗乙肝病毐口服藥雖然較少, 但仍然存在. 有些口服藥會影響腎機能, 個別病人會有腸胃不適, 疲勞, 頭痛等現象. 雖然這些情形發生的機會不高, 但仍應在覆診時留意.
用長效干擾素注射時, 療程雖然較短, 但副作用較多, 需作更頗密監察
另外在覆診時要留意病毒在用藥時產生抗藥性, 需定期測驗乙肝病毒水平, 以便在病毐產生抗藥性時, 及早作出藥物調整.
正在服藥的乙肝患者, 同樣要定期監察併發症. 這些包括肝硬化, 肝機能衰退, 和肝癌.
慢性乙型肝炎服藥指引分析
我個人認為以Keeffe 為首的AGA (American Gastroenterology Association: 美國腸胃病協會) 的指引(又名「美國」或"US" 指引)最合邏輯, 值得遵循.
病人自身的具體情况, 也是選擇治療方案很重要的一環. 病人是否方便或願意接受每周一次注射治療, 是否有心理準備面對注射的副作用, 是否願意長期服藥, 以及對口服藥的經濟負擔能力等等, 都應與主診醫生商量.
以下附錄, 是各種藥物分析及各類治療指引比較.
以下是美國兩個「治療指引」(意即何時開始治療)比較
治療指引比較
2009年美國肝病學會指引
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2008年AGA (美國腸胃病協會) 又簡稱US指引
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分析
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| e抗原陽性慢性乙型肝炎 |
乙型肝炎病毒>20.000 IU/ml
及 ALT超過正常值上限2倍
(當ALT上昇但不超過正常值上限2倍, 年齡超過四十歲, 及有家人患肝癌者, 可作肝活檢:
肝活檢有中度，重度發炎或明顯纖維化, 亦可考慮治療) |
乙型肝炎病毒≥20.000 IU/ml
及 ALT高過正常值 或 肝活檢*顯示中度疾病 (如乙型肝炎病毒DNA <20,000 IU/ml但已知肝組織嚴重受損, 亦應考慮開始治療) | 請留意新標準: 正常的ALT血清上限: 男性= 30 IU/ L, 女性=19 IU/ L US 指引只需ALT高過以上的正常值, AASLD需則ALT超過正常值上限2倍 *目前臨床趨勢是以較安全的Fibroscan代替肝活檢, 但這個檢查尚未納入指引 |
| e抗原陰性慢性乙型肝炎 |
乙型肝炎病毒>20,000 IU/ml
及 ALT超過正常值上限2倍 (當乙型肝炎病毒DNA>2,000 IU/ml 及 ALT超過正常值上限1 - 2倍 可作肝活檢. 肝活檢有中度，重度炎症或明顯纖維化時, 亦可考慮治療) |
乙型肝炎病毒≥2,000IU/ml
及 ALT高於正常
或
肝活檢顯示疾病 | US 指引在開始治療的準則方面, 對乙型肝炎病毒及ALT水平要求均比AASLD寬鬆 |
| 代償性肝硬化 |
乙型肝炎病毒DNA>2,000 IU/ml
(如果乙型肝炎病毒<2000 IU / mL
但ALT升高, 亦可以考慮接受治療)
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乙型肝炎病毒DNA≥2,000 IU/ml
(如果乙型肝炎病毒<2,000 IU/ml
亦可以考慮接受治療或觀察)
服藥期限和失償性肝硬化相同(見下欄)
| US指引比AASLD指引更具彈性, 同時更强調長期治療, 尤其是大三陽病人於「e抗原血清轉換」也不考慮停藥, 因為這類病人仍然會有盰機能衰退和肝癌風險. |
| 失償性 肝硬化 | 檢測有乙型肝炎病毒者(不論水平高低)‧
强調長期(終身)治療
(轉介肝臟移植）
| 所有乙肝患者,只要測到乙型肝炎病毒, 不論水平高低. 同時强調長期治療, 直至「乙型肝炎表面抗原血清轉換」(HBsAg sero-conversion): 由於絕大多數的病人都達不到這個目標, 換言之, 絕大多數的病人都須長期(終身)服藥
(轉介肝臟移植）
| 由於這是高危病族, US指引和AASLD指引接近, 對病毒「零容忍」, 積極打壓 |
後記
何以謂「重大的課題」? 目前全球估計有三億多人為慢性乙肝帶病毒者, 每年新感染者有四者五十萬, 其中四分一會演變為慢性盰病. 在本港, 在2008 年男性死於肝癌者為1319人, 女性死於肝癌者為426人, 其中絕大多數是由慢性乙肝引致.
目前慢性乙肝, 己有藥物治療, 但療程仍然極之漫長, 又很難根治.
要徹底控制乙肝, 唯一的方法, 是寓治療於預防. 世界衛生組織於一九九一年健議「全民普遍接種乙肝疫苗」(Universal vaccination: 即替所有初生嬰兒接種乙肝疫苗), 並計劃於一九九七年推廣至全球.
台灣於一九八四年開始推行該計劃, 施行後兒童感染乙肝及肝癌發病率逐年顯著下降, 成績輝煌. 本港則於一九八八年開始推行. 到了二零零五年底為至, 全球己有一百六十八個國家推行乙肝疫苗全民接種計劃.
在此同時, 改良新乙肝疫苗的研發工程也不斷在進行. 筆者希望, 乙肝病毒能夠好像天花一樣, 有一天終於在地球上絕迹. 下一代(最多兩代)的醫生, 根本未見過這種病, 提起「乙肝」只會一臉茫然, 而「乙型肝炎」資訊, 也只存在於塵封的醫學文獻中.
梅中和醫生
二零一一年六月