財前醫生的最後一役

本文要講的是, 「白色巨塔」電視劇最後一集的情節.

財前醫生是劇集中的主角. 他任職大學外科助(理)教授, 專長食道外科, 手術技藝超卓, 本應取代行將退休的東教授, 順利升任正教授席位. 但東教授不喜他的人品, 另屬意他人取代. 由此在大學觸發一塲教授職位争奪戰. 最後, 財前醫生用了不少心血和手段, 終於奪取了教授寶座, 並且內定為即將擴建的癌症醫院院長. 當他在此意氣風發, 躊躇滿志之際, 怎麼都預料不到, 緊跟着的下一塲戰爭, 竟是和死神博鬥.

原來財前醫生當時己患了肺癌(他在劇集中吸煙, 也實在太利害吧). 初步診斷, 只属第一期肺癌, 可以全部割除. 他的舊上司東教授, 又是肺手術專家, 不計前嫌, 愿意親自為他操刀. 看來, 情况還是挺樂觀的. 但是東教授開了胸腔後, 發現癌己轉移至肺膜, 不能夠切除, 唯有放棄手術, 縫合傷口. 後來更發現癌細胞已轉移到腦部, 因而影響手部動作. 至此, 財前醫生已經喪失了做手術的能力, 而且也走到了生命的盡頭.

本文要談論的 並不是財前作為「醫生」的功過, 而是他作為「病人」的遭遇.

醫院內高層不欲把這個末期肺癌的真相, 坦白告訴財前醫生, 恐怕打擊他的心理, 更不想影響院方的威信 (又是面子問題), 諉說他的肺癌己全部切除了. 為了取信於他, 甚至把手術報告也篡改了. 財前醫生起了疑心, 找他的同窗理見醫生覆查, 才真相大白.

醫生(通常和病者家屬一起) 對病人隱瞞「絕症」真相, 是一種「串謀」行為 (Collusion). 用現今的觀念來看, 是不恰當的做法. 筆者印象中, 本地的同業, 目前似乎很少會這樣做. 但由於文化的差異, 串謀隱瞞病人的行為, 在日本仍然很普遍. 在當地很多醫生覺得, 直接告訴病人患了「絕症」, 好像「對病人宣判了死刑」似的, 是殘忍的做法. 據一項最近的調查, 當地目前仍有很多末期癌症病人, 沒有被告知真相.

參考資料: Attitudes toward cancer in Japan
這樣做的動機, 雖然是絕對善意的. 但病人會因此而失去了選擇治療的權利, 而且面對强顏歡笑的家人和唯唯諾諾的醫生, 餘下的日子, 也只會在傍惶和恐懼中渡過.

從醫學倫理的層面來看, 病人有自主權 (autonomy). 要行使自主權, 須先掌握病情才行. 所以「知情權」是「自主權」的先決條件. 這就是要對病人坦白的理據.至於劇集中篡改手術報告的情節, 已屬刑事罪行了.

本刋讀者, 大多數應是在職的醫生. 相信定能根據經驗, 並顧及病人的承受能力, 把壞消息婉轉地告訴病人. 如有興趣進一步探討一下這個題目, 可觀看

Robert Buckman's Six Step Protocol for Breaking Bad News
或者閱讀他的著作, 書名為

How to Break Bad News: a Guide for Health Professionals (Pan Books 出版)

此書意簡言賅, 很實用, 值得向各位推薦.

以上拉雜所談, 只是筆者作為臨床醫生, 觀影後的隨筆, 只談談感想, 並非以專家自居. 文內錯漏不足之處, 敬請指正.

里見醫生的煩惱

本欄開放給同業先進，談些行醫的感受，由同事賜稿，故名為「珠玉集」。

行醫這行業，責任重大，工作繁忙，筆者感同身受，未能硬着心腸，對已承諾賜稿的同事，不斷督促他們犧牲工餘時間交稿。其他有時間和興趣寫稿的同事，也多有別的嗜好纏身而不能抽暇。在「可見到的將來」(套用西式說法)，脫稿的情况，也不會少見。亦可預料以後數期內，不時要由筆者自行補稿。

有見及此，本欄由本期起，改名為「拋磚集」，取其「拋磚引玉」之意，最終目標，仍是「引玉」，同業先進，請不吝賜稿！

本期原文刋於醫學會會訊，由筆者撰寫，閒談些觀影感想。隨意行文，乃遊戲文章，但也是從醫生的觀點出發來看世界。


里見醫生的煩惱

向各位介紹一輯在香港播影過的日劇片集，名叫「白色巨塔」。現在要講的，是第六集的情節。

里見醫生是位內科醫生，在大坂浪速大學醫學院任職助(理)教授。這天，他收了一位病人入院，她名叫林田加奈子。林田小姐本是葯品推銷員，出差時在醫院內暈倒，經里見醫生診斷，是患了末期癌症，癌症已經擴散，不能夠割除，而且只剩下幾個月的壽命。部門主管是鵜飼教授，指示病人轉院。

林田小姐在大坂孤苦零汀，沒有家人，又十分信任里見醫生，請求讓她繼續留院，由里見醫生照顧她走完人生最後一程，里見醫生答應了她。

當日早巡時，鵜飼教授見病人仍未轉院，便質詢里見醫生。里見醫生如實告訴鵜飼教授，這是他個人基於關懷病人而作出的決定。

鵜飼教授當時的回答很精警。他說(大意)，「我把這位病人趕出院，好像我是個不顧病人死活的壞人，可是你留她在此，佔着床位，令其他原應接受治療的急症病人，因不能入院而死亡的話，是不是你才是壞人呢?」結果林田小姐自行出院，病逝於另一間醫院。

在片集中，里見醫生是一位有抱負，有理想，擇善執着，關心病人的正面角色，鵜飼教授則是位弄權而陰險的人。相信多數觀衆都會同情林田小姐，而且認同里見醫生的做法。

筆者在這件事上，卻有不同的看法。醫生的職責是要善用有限的資源，令最多的病人受益。例如在用公餉資助的公立醫院，需要設立限制用葯的「醫葯名冊」，便是基於這個原因。病床的分配，也是同一道理。這樣做，才是符合醫學倫理中「公平分配」(Justice) 的原則。(如何爭取更多的資源，則是另一話題)。

里見醫生於病人死後，不能釋懷，再去晉見鵜飼教授，要求大學改變政策，設立善終(寧養)服務。鵜飼教授認為這種不能治愈病人的學科，沒有研究價值，拒絕了里見醫生。

由此看來，鵜飼教授似乎很短見。但切勿忘記，原著 (見下文) 寫於上世紀六十年代，其時「舒緩醫學」(Palliative Medicine) 尚未盛行。(筆者一九六七到七二年間在港大就讀時，就從未接觸過這門學科)。其實，令不能康復的病人，減輕身體疼楚，並且顧及他們心理和靈性的需求，令病人平安地，有尊嚴地逝去，也應是醫生的天職吧。



附錄(一): 舒緩醫學
各位醫生如果對舒緩醫學有興趣,，可以考慮威爾斯卡迪夫大學的遙矩課程，網址是http://courses.cf.ac.uk/postgraduate/course/detail/847.html。筆者以過來人的身份鄭重推薦，課程內容實用，而且很多課題發人深省，這是一個很值得進修的課程。


附錄(二): 白色巨塔
「白色巨塔」是由山崎丰子於一九六三年開始寫作的同名小說改編。其間改編為電影一次，電視劇三次，才於二零零三年第四次改編為目前所述的電視劇，是富士電視台四十五周年台慶紀念劇，收視率極高，轟動一時。

劇中背景是一間虛擬的「國立」泿速大學醫學院。其實大坂確有過一間「浪速大學」，是「大坂府立大學」的前身，並沒有醫學院。

山崎丰子的這本小說，後來又改編為韓語版和台灣版。台灣版名為「金裝」白色巨塔，以有別於由侯文詠小說改編的同名電視劇。

什麽時侯有香港版呢?

各位如果有興趣觀看此劇，不須去找DVD，網上下載即可。網址為 www.ppstream.com 或者 http://www.tudou.com/programs/view/BZbmek_paec/

最後，各位觀影後有任何心得，歡迎隨時電郵賜教，郵址為 alanmui01@gmail.com.



梅中和醫生
寫於零九年十月十三日