螺杆菌的故事 (1)

追捕螺杆菌

電子顯微鏡下螺杆菌面貌
圖片來源: Yutaka Tsutsumi, M.D. Professor
Department of Pathology
Fujita Health University School of Medicine

追捕螺杆菌的故事，可以媲美名家撰寫的偵探故事。箇中情節曲折離奇、高潮迭起，令人嘆為觀止。

螺杆菌

早在十九世紀末葉，已有不少科學家報導，在胃的黏膜內，有些形狀彎曲的細菌。這些先驅科學家中，包括意大利人貝西羅（Giulio Bizzozero）。在一九七二年，也有中國學者發現抗生素能治愈胃潰瘍。但是當時醫學界的共識是，胃內由於不斷有胃酸分泌，酸性太高，根本不可能有細菌生長。所以這些在胃內見到的細菌，只可能是胃組織切片，在製造標本的過程中的一種污染，或組織壞死後導致細菌滋生而已。大家都不重視這個發現，也從來沒有人能把這些細菌培養出來，作進一步研究。

巴利．馬修醫生

巴利．馬修（Barry Marshall）於一九五一年生於澳洲帕斯（Perth）的一個不太富裕的家庭，父親是個工匠，母親當護士。他在兄弟中排行最長。馬修於六九年入讀西澳大學習醫，並於七五年畢業。他最初的志願，是當一名家庭醫生；後來改變主意，接受培訓，想成為一名內科醫生。

當時西澳有位病理學家，叫做羅冰．華倫（Robin Warren），他在顯微鏡下看到胃黏膜內有一種杆狀的細菌。他覺得這些細菌很像「彎曲杆菌」(Campylobacter) 所以稱之為「像彎曲杆菌的微生物」(Campylobacter-Like-Organism) ─ 簡稱為CLO。﹙現在我們作胃鏡檢查時取些胃組織作活檢，檢驗其中有無螺杆菌，這種檢查，便叫做CLO-test﹚。

羅冰．華倫醫生

華倫醫生當時認為他見到的這種細菌，可能和胃的發炎有些關係。這種說法，在當時頗為離經叛道，因為這與當時盛行的「胃炎由胃酸導致」的理論大相徑庭。他的同事都對他這種說法不以為然，甚至覺得他是個怪人。

馬修醫生當時要做一項醫學研究工作，才能完成他的內科訓練，他的上司建議他試一試跟華倫醫生做一下這個「胃內的細菌」的研究，馬修同意了。

最初做研究的日子，也不是很順利。這兩位醫生，花了一年多的時間，也沒法把這些藏在胃裡的細菌培養出來，更不知失敗原因何在。當時化驗室慣例是，培養箱內如果48小時仍然沒有細菌生長的話，培養液便會扔掉。

後來，一九八二年復活節到了，實驗室也放假了。培養細菌的培養箱電源卻並沒有關掉，這樣一來，培養細菌的時間，便一下子由平常的兩天，延長到六天。到了假期結束後，他們回到實驗室，發覺細菌生長出來了！原來這種細菌，只是生長得較慢而已！

最初，這種新培養的細菌被歸屬於彎曲杆菌屬（Campylobacter）由於在胃底部（幽門部）（Pylorus）發現，所以被命名為「幽門彎曲杆菌」（Campylobacter Pylori）。當時是一九八三年，這個細菌後來於一九八九年正名為「幽門螺旋狀杆菌」（Helicobacter Pylori）簡稱螺杆菌。

能夠從胃組織內培養出螺杆菌，是一個重大的發現。但這仍未能証明該菌和胃病的關係。為了証實這點，馬修醫生作了一個大膽的嘗試。他和另一位志願者，索性把這種細菌，吞下自己的肚裡！結果兩個人都有了胃炎的症狀，再作胃鏡檢查，確定有了胃炎。他們的胃組織再經活檢，也能再培養出螺杆菌。這便証實了螺杆菌能傳染給馬修醫生，令他患上胃炎。後來的研究，更確定螺杆菌能進一步導致胃和十二指腸潰瘍。

這個發現，在醫學界給治療胃病方面，產生了翻天覆地的變化。以前的概念是，胃和十二指腸潰瘍，全是胃酸作怪。所以黃金定律是：「沒有胃酸，便沒用潰瘍」（No Acid, No Ulcer）；要醫胃病，便要控制胃酸。早年用梳打粉等方法來中和胃酸。直至七十年代後期，有「泰胃美」等「特效藥」來抑制胃酸分泌，也只能在用藥期間加快潰瘍癒合，停藥後卻不能避免潰瘍復發。當時流行的觀念是「胃病是像高血壓一樣的慢性病，要長期服藥控制，不能停藥」。現在發現了螺杆菌，把細菌消滅後停藥，一年內復發率只有百份之一至百份之四。用這種清菌療法，基本上是可以根治胃病了。

馬修醫生後來去了美國，在維珍尼亞大學，繼續推廣他的螺杆菌學說，後來才返回西澳故鄉。據他自己說，是希望多些時間回實驗室做些科研：「我不想太出名了！」

他花了十多年的時間，喫而不捨地推廣，才把醫學界「胃酸導致胃潰瘍」的單一理論改變過來，令他們接受螺杆菌導致潰瘍。早期不但受人質疑，還有很多權威和概得利益者（例如出產制酸藥的藥廠）的抗拒，這些都被他一一克服了。

馬修醫生今天可說是名成利就，在國際上獲獎無數。他和華倫醫生終於在二零零五年榮獲諾貝爾獎，當年十月四日本港報章（星烏日報）報導：「有賴他們的發現，消化系統潰瘍再不是足以致命而又病情不穩的病症，現在病人只需使用抗生素和酸分泌抗化劑，就可以完全康復。」

這種革命性地根治胃病的「滅菌療法」，對胃病治療有很深遠影響，造福廣大病人，並對整個醫學界的醫治胃病的基本概念，作出「震撼性」的改變，絕對是項很偉大的成就。


參考資料：
Helicobacter Pioneers
edited by Barry Marshall, Blackwell Publishing, 2002

螺杆菌的故事 (2)

解讀螺杆菌

螺杆菌(Helicobacter pylori, 簡稱 Hp ) 是怎樣傳染來的？

螺杆菌中一種細菌，在顯微鏡下觀察，染色後呈「格蘭氏陰性」(呈紅色)。是一個稍彎曲的長形細菌，有數條鞭毛。

幽門螺旋狀桿菌

這種細菌，只會傳染人類，不會傳染別的動物。(動物也有它們自己類似的細菌，這些細菌則不會傳染給人類)。所以我們如果染了這種菌，那一定是由別人傳染過來的。

這些人與人之間的傳染，一個途徑是由帶菌的糞便，經不潔的食具、手指、食水等污染食物，是謂「糞口傳染」。另一種途徑，是由帶菌者的口腔或嘔吐物傳染。接吻時口水也能傳染。是謂「口口傳染」。有趣的是，帶菌者的口水，糞便或胃液，平時傳染性並不很大，病人清菌後，每年再感染此菌的機會也很低。專家們認為，帶菌者很可能只是在很短的日子內有傳染性，在這段時間內，才會把病菌傳染給他人。

很多證據顯示，螺杆菌多是在幼兒時感染的，但一旦感染到細菌，它們便在這人的胃內「長期居留」，成為此人的「終生伴侶」。


螺杆菌怎樣在胃內生存？

胃細胞為了幫助消化，和對抗病菌入侵，不斷地分泌胃酸和一些消化酶。胃酸的酸度*很高（pH＝2），胃細胞本來也不能抵受這麼高的酸度（細胞本身的酸度約為pH7度﹚需要分泌些黏液來覆蓋及保護。(黏液本身的酸度約為pH4度)。
﹡酸度以pH值來表示，pH越低，酸度越高。

螺杆菌到達胃部後，便會藏身在胃黏液中，它能產生一種分解尿素的尿素酶，把胃內的尿素#(Urea)，分解為「重碳酸鹽」(Bicarbonate)和「氨」(Ammonia)離子。氨離子可中和胃酸，令螺杆菌能順利到達胃黏膜表面，那裡酸性是中性的，極之適合它生長。
# 胃內的胃液，和口腔內的唾液，含有豐富的尿素。


螺杆菌導致的胃病

胃炎：當螺杆菌到了胃部後，胃發現了這些侵略者，馬上調動大量的白血球、殺手細胞 (Killer Cell) 等等到胃黏膜來攻打螺杆菌。但是這些菌藏在胃黏液中，各種武器也不能接近它來發揮效應。胃部在這場螺杆菌攻防戰中，變成了戰場。時間一長，備受戰火摧殘，變成胃炎。

十二指腸潰瘍

除了胃炎外，螺杆菌還能導致十二指腸炎﹡，胃潰瘍，和十二指腸潰瘍。
﹡由胃部向下走，緊接著便是十二指腸。這又分四個部分，第一部分內部圓滑如球狀，稱為十二指腸球部。所謂十二指腸潰瘍，多數在這個部位發生。

根據統計，十二指腸潰瘍，九成以上是由螺杆菌引致。而胃潰瘍，則七成由螺杆菌導致，三成由非類固醇類消炎藥（NSAID， 即俗稱之風濕藥物）等等原因引致。

至於「非潰瘍性消化不良」，並非全由螺杆菌引致，很可能有多種不同的成因。但是最近的大型研究顯示，在這類病人中，如果已感染螺杆菌，把菌消滅後，對一部份患者的病情還是有幫助的。

胃潰瘍(正在出血)

胃癌：以上所敘，螺杆菌會導致慢性胃炎，胃炎持久下去，胃細胞會產生病變，先變成像小腸一樣的細胞, 叫做「腸化」(Intestinal Metaplasia), 接着變為「異型增生」(Dysplasia), 再變為癌細胞 (Neoplasia)。

胃最常見的癌是「胃腺癌」(Adenocarcinoma)，約有七至九成胃癌患者，是受螺杆菌的感染所致。帶菌者患胃癌的機會，也比非帶菌者大六至八倍。

胃表面有另一種淋巴細胞，亦會因受螺杆菌感染而產生病變，成為「胃黏膜淋巴瘤」(Maltoma)。約有九成胃黏膜淋巴瘤患者是由螺杆菌感染引致。清菌會令一半以上患者痊癒。但是如果再感染螺杆菌，又會導致淋巴瘤復發。

美國國家衛生局(NIH)，目前把螺杆菌分類為「第一類致癌物」, 即與引致肺癌的煙草同類。那麼是不是每個人都要驗一下螺杆菌(即所謂人口普查)，查到感染的話，隨即把它消滅，以防止胃癌呢？

這個看似簡單的問題，答案卻不簡單。在專家之間，也有很多爭論。

反對普查者認為，雖然統計顯示，帶菌者患胃癌的機會大增，但是反過來說，並無很多數數據顯示，把成年人胃內的螺杆菌消滅後，就能避免胃癌發生。這個原因，很可能是診斷到有了菌時，胃內已產生了慢性胃炎和病變，在這階段殺菌，已不能阻止胃細胞產生癌病變。至於到了胃癌已發生時，很多時菌已不在胃存在了，此時才殺菌，當然對胃癌沒有幫助。至今為止，專家們的共識是，殺菌只證實對治療胃黏膜淋巴瘤有效。

人口普查的另一大考慮，就是成本。一個地區患者越多，普查、預防和醫治這種毛病，成本效益就越高。

馬修醫生的意見比較折衷。他認為螺杆菌人口普查，可考慮在高發病區進行（例如香港），不需要在低發病區（例如美國）進行。在家庭層面來看，如果有家族胃癌的病歷，該人本身患胃癌的機會相應增加，值得驗菌。如果有感染的話，則清除之。任何驗到帶菌的人士，不論有無不適，都不妨清除之。

目前世界衛生組織，正在高發病區，作有關的研究。


「千古罪人」螺杆菌

還有什麼病會由螺杆菌導致？

專家們發現，帶菌會影嚮發育，令他們比無菌兒童較矮。

更有報導，在南美洲秘魯，帶菌的兒童會引致胃酸分泌減少，令他們更易受霍亂感染。

有種皮膚病，叫做「紅斑痤瘡」(俗稱酒渣鼻)，與螺杆菌有關，殺菌後，有時皮膚狀況會改善。

螺杆菌是否「口臭」病因?  有報導指服藥清除螺杆菌後，有時口臭也會改善。那是不是由於螺杆菌減少胃酸分泌，引起消化不良而導致口臭，所以清除螺杆菌，令胃酸分泌恢復正常，便可改善口臭？

這個說法筆者不敢認同，因為目前服用質子泵抑制劑者很多，胃酸分泌必定因而大為減低，但其中申訴因服藥引致口臭者，可說絕無僅有。

另一更易接受的解釋是：口臭也能由口腔及鼻子內其他細菌滋生引致。這些口腔、鼻子內的細菌，在殺螺杆菌時，也被一併殺死而令口臭改善。

總而言之，用種種方法清口臭而屢醫無效者，不妨試一下消滅螺杆菌。

另外還有些研究顯示，消滅螺杆菌，會令「類風濕關節炎」病情改善。

根據醫學文獻，螺杆菌其他的「罪狀」還有：冠心病，高血壓，周邊血管疾病，雷諾氏病，牛皮癬，乾燥綜合徵，硬皮病，蕁麻疹，特發性血小板減少性紫癜，慢性淋巴細胞白血病，古巴氏綜合症，男性不育症，甲狀腺炎，肢端肥大症......等等，等等。

另外疲勞，也可能是由於感染了螺杆菌！科學家認為，螺杆菌也是「慢性疲勞綜合症」病因之一。

總之，螺杆菌罪行，簡直是「罄竹難書」*!

*罄者：用盡的意思，例如門票賣完則說己售罄，等等。

「罄竹難書」為一成語，已有1400 年的歴史了。该典故為隋代末年名臣李密大駡隋煬帝的十大罪狀所用的字眼，意思是用盡山上的竹（其實當時己有紙章，但依然照用竹代表纸章）都沒法寫得盡。現今比喻罪惡累累，難以盡書的意思。

各位讀者: 在螺杆菌發現後數十年內，螺杆菌變成「過街老鼠，人人喊打」。直到近年來，發覺很多這些「發現」，只是巧合，其實並無足夠科學根據。


「醫學鐘擺」就是經常如此，隨着時間而左右搖擺的。諸君不妨抱着開放的心情，客觀的態度，再用持平的目光，從容地面對這一切吧。

螺杆菌的故事 (3)

螺杆菌與我

怎知我有無感染HP？

(1) 快速尿素酶測試（Rapid Urease Test ）：

快速尿素

做胃鏡檢查時可做活檢，放入試液中。活檢組織有螺杆菌時，菌內的尿素酶把試液中的尿素分解產生氨，氨把試液鹼性提高，令試液變成紅色。

(2) 胃黏膜組織切片染色：
活檢組織也可用傳統方法染色，在顯微鏡下看到螺杆菌。

(3) 活檢組織作細菌培養，把螺杆菌「種」出來。

(4) 呼氣試驗 Urea Breath Test (UBT)：病人可喝下含有碳同位素成份﹙13C或14C﹚的尿素。如果他的胃內有杆菌的話，會把尿素分解，產生含有同位素的二氧化碳，由呼吸中排出體外時，可由特別的儀器探測出來，13C尿素檢查由於沒有輻射，較14C安全，但費用較昂貴，14C由於有輻射，對孕婦及兒童不宜。

(5) 血液測試，測試血液內的螺杆菌抗體：

血液測試

此法簡便易行，但成功清除螺杆菌後，體內的抗體仍需很久才會下降，所以清菌後不能馬上用血液試驗來求証已把菌清除了。在這種情形下，要做呼吸或大便測試才可。

(6) 大便測試：
美國食品及藥物管理局﹙FDA﹚已經批核一個用大便樣本來測試螺杆菌的化驗 Helicobacter Stool Antigen Test(HpSA)，比以上所敘的其他化驗更簡單，但不很普遍。


如果我驗到有菌的話，我需要清菌嗎？

根據「歐洲螺杆菌研究小組」(EHPSG)於2000年推出的指引，帶菌者在下列六種情況下，應「積極考慮清菌」：

• 現患有或曾患有胃或十二指腸潰瘍病者；
• 患有胃黏膜淋巴瘤者；
• 萎縮性胃炎患者；
• 胃癌患者(已施行胃切除手術)；
• 胃癌患者的直系家屬；
• 無上述病狀，但自願清菌者(應先與醫生討論)。

怎樣根治螺杆菌？

很簡單，服用一類名為質子泵抑制劑（PPI）的強力制酸藥。目前市面上有五種，再在下列抗生素﹙Amoxycillin/Clarithromycin/Tetracycline/ Metronidazole﹚中選擇兩種，共服一至兩個星期即可。

這種治療方法叫「三聯療法」(Triple Therapy)。初期用這種療法，成功清菌率高逾八、九成。

近年來由於病菌抗藥牲越來越多，螺杆菌發現者馬修教授於零八年起建議用「順序療法」(Sequential Therapy) 治療，即是首五天用一類抗生素 (Amoxicillin), 随後五天用另外兩類抗生素 (Tinidazole + Clarithromycin), 與質子泵抑制劑一齊服用，能有更好療效。

至於曾用以上療法而無法清除螺杆菌者，可改用其他抗生素，例如 Levofloxacin (中譯左氧氟沙星)。

如果不把螺杆菌清除，胃病一年內復發的機會超過百份之八十。清除螺杆菌後，一年內復發的機會不高於百份之四。清除螺杆菌基本上能預防胃病復發，這是近代醫學史上一項驕人的成就！


清菌後會再感染螺杆菌嗎？

一般來說，螺杆菌多在童年時代已經感染，新加坡統計顯示，清菌一年後再感染的機會只約百分之五，繼後每年感染機會少於百分之零點六。

怎麼証明已清除螺杆菌？
由於一周三聯療法療效顯著，在早期醫生都不擔心根治螺杆菌的問題。近年來由於病菌抗藥牲越來越多，服藥後可考慮測試到底是否己經完全清除了螺杆菌。


用那種方法測試?

清除螺杆菌後，體內螺杆菌抗體二個月後才會逐漸下降，六個月後才轉陰性，由於血液抗體下降幅度很慢，所以在服藥後不能馬上再用血液測試來証實根治。

如果再重覆胃鏡及胃組織活檢，當然可以清楚已根治了螺杆菌，但這是一個「介入性」的檢查。一般醫生都不會用這個方法來檢驗根治。

最好的方法是用呼吸測試。但驗試的時間，仍然最好在完成療程一段時間後才進行。因為過早測試，如果螺杆菌只是受葯物抑制而未死亡，檢查也會呈「假陰性」。服抗生素者應先停服藥四星期，只服用質子泵抑制劑者應先停服藥最少雨星期，才作測試。


怎樣預防螺杆菌？

預防勝於治療。預防感染螺杆菌，應由改良衛生著手，例如改善食水供應，以及整體衛生水準和生活水平。

目前有數個國家正在研製螺杆菌疫苗，希望在不久的將來，人類能預防天花一樣，服用疫苗預防這種病，同時令它像天花菌一樣，在人口中絕跡。